Contoh Surat Pertanyaan Calon PPK dan PPS KIP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                            : .......................................
Jenis Kelamin                               : .......................................
Tempat dan Tanggal Lahir / Usia : .......................................
Pekerjaan / Jabatan                       : .......................................
Alamat                                          : .......................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS*) Kabupaten Aceh Besar :
  1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
  2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
  3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
  4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
  5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjabat sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan periode sebelumnya;
  6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
  7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS*) Kabupaten Aceh Besar.

Aceh Besar, ........................................ 2018

Yang membuat pernyataan,
Materai              

Rp. 6000,-          















( …………………………………….. )

Keterangan:

1. *) Coret yang tidak perlu



2. Formulir ini dapat diketik ulang dan diperbanyak sesuai kebutuhan

0 Response to "Contoh Surat Pertanyaan Calon PPK dan PPS KIP"

Post a Comment

Iklan Atas Artikel

Iklan Tengah Artikel 1

Iklan Tengah Artikel 2

Iklan Bawah Artikel